Hướng dẫn về phòng chống sốt rét trong tình huống khẩn cấp‐Cập nhật từ Tổ chức Y tế Thế giới‐Phần 2

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LÂY TRUYỀN SỐT RÉT TRONG TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP

Mức độ lây truyền sốt rét trong bối cảnh khẩn cấp không phải chỉ do một yếu tố riêng lẻ quyết định, mà là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa ký sinh trùng‐muỗi truyền bệnh‐vật chủ người ‐và hệ thống y tế‐xã hội. Việc hiểu rõ những yếu tố này có ý nghĩa then chốt trong việc dự báo nguy cơ bùng phát dịch và lựa chọn biện pháp đáp ứng phù hợp.

Đặc điểm véc tơ truyền bệnh

Đa dạng loài véc tơ: Hiện nay có hơn 70 loài Anopheles được ghi nhận có khả năng truyền sốt rét cho người. Ở châu Phi, An. gambiae và An. funestus là véc tơ chính; ở Đông Nam Á có An. dirus, An. minimus; còn Nam Mỹ có An. darlingi. Mỗi loài có tập tính sinh thái khác nhau, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của biện pháp kiểm soát.

Mật độ quần thể muỗi: Tăng nhanh sau mưa lớn, lũ lụt hoặc thay đổi sử dụng đất (phá rừng, đập thủy điện, khai khoáng). Ví dụ, sau trận lũ ở Pakistan năm 2022, TCYTTG báo cáo số ca sốt rét tăng gấp nhiều lần do muỗi sinh sản ồ ạt tại các vùng nước đọng.

Tập tính đốt người: Loài muỗi đốt trong nhà vào ban đêm dễ bị kiểm soát bằng màn tẩm hóa chất (ITNs) hoặc phun tồn lưu trong nhà (IRS). Tuy nhiên, nhiều loài có xu hướng đốt ngoài trời, vào buổi chiều tối hoặc rạng sáng‐điều này làm giảm hiệu quả của ITNs/IRS và đòi hỏi biện pháp bổ sung như quần áo tẩm hóa chất, bẫy muỗi, hoặc xử lý môi trường.

Kháng hóa chất: Đây là thách thức ngày càng gia tăng. Tại nhiều khu vực châu Phi, muỗi đã kháng nhóm pyrethroid‐loại hóa chất chính dùng trong ITNs. Hậu quả là tỷ lệ bảo vệ của màn giảm rõ rệt, làm tăng nguy cơ dịch bùng phát trong bối cảnh khẩn cấp khi khó triển khai biện pháp thay thế.

Yếu tố khí hậu và môi trường

Nhiệt độ: Plasmodium falciparum cần nhiệt độ khoảng 20‐30 °C để phát triển trong muỗi; nếu thấp hơn 18 °C hoặc cao hơn 32 °C, chu kỳ phát triển bị gián đoạn. Trong khủng hoảng khí hậu, biến đổi nhiệt độ bất thường có thể mở rộng vùng lưu hành sốt rét đến những nơi trước đây vốn an toàn, như vùng cao nguyên ở Ethiopia hay Rwanda.

Mưa và lũ lụt: Tạo nhiều ao tù, hố nước, ruộng ngập, rất thuận lợi cho muỗi Anopheles sinh sản. Sau bão lũ, các trại tạm cư thường gần nguồn nước đọng, làm nguy cơ lây truyền tăng đột biến.

Hạn hán: Dài ngày hạn hán làm giảm số ca sốt rét do ít muỗi sinh sản, nhưng lại khiến cộng đồng ít tiếp xúc với ký sinh trùng, dẫn đến mất miễn dịch bán phần. Khi mưa quay trở lại, dịch dễ bùng phát mạnh hơn (ví dụ khu vực Đông Phi sau các đợt hạn hán năm 2011).

Biến đổi khí hậu: Ghi nhận nhiều vùng mới nổi có sốt rét, như vùng cao nguyên Kenya và Ethiopia (trên 2000m). Đây là mối lo dài hạn khi sốt rét lan rộng ra cả khu vực trước đây không lưu hành.

Dịch chuyển dân số

Người không có miễn dịch di cư vào vùng lưu hành: Trong khủng hoảng, người tị nạn hoặc IDPs (người di tản trong nước) từ vùng không sốt rét đến vùng lưu hành sẽ có nguy cơ cao mắc bệnh nặng và tử vong. Ví dụ, khủng hoảng ở Bắc Ethiopia 2021 khiến hàng chục nghìn người từ vùng cao nguyên ít sốt rét phải xuống vùng thấp cólưu hành sốt rét đã dẫn đến số ca tử vong tăng bất thường.

Người mang ký sinh trùng di chuyển: Ngược lại, người đã nhiễm ký sinh trùng nhưng không có triệu chứng (asymptomatic carriers) có thể mang mầm bệnh từ vùng lưu hành sang vùng ít nguy cơ, gây ra ổ dịch mới. Đây là kịch bản từng được ghi nhận ở biên giới Myanmar‐Trung Quốc.

Quy mô và mật độ dân cư: Khi hàng chục nghìn người tập trung trong trại tạm bợ, điều kiện vệ sinh kém, thiếu màn ngủ, không có IRS nên muỗi dễ dàng tiếp xúc và truyền bệnh nhanh chóng.

Tình trạng sức khỏe cộng đồng

Suy dinh dưỡng: Là yếu tố thường gặp trong khủng hoảng, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Suy dinh dưỡng làm giảm miễn dịch, khiến trẻ dễ bị sốt rét nặng, thiếu máu trầm trọng, thậm chí tử vong.

Bệnh đồng mắc: Các bệnh như HIV/AIDS, lao, sởi hoặc COVID‐19 làm tình trạng bệnh phức tạp, khó chẩn đoán và điều trị. Trong dịch Ebola 2014‐2016 ở Tây Phi, nhiều ca sốt rét bị bỏ sót vì triệu chứng tương tự.

Nhóm nguy cơ đặc biệt: Trẻ <5 tuổi và phụ nữ mang thai luôn là đối tượng dễ tổn thương nhất. Ngoài ra, người lao động di cư và những nhóm dân tộc thiểu số sống gần rừng cũng thường bị phơi nhiễm cao.

Năng lực hệ thống y tế

Gián đoạn dịch vụ y tế: Trong khủng hoảng, nhiều cơ sở y tế bị phá hủy hoặc không hoạt động. Điều này đồng nghĩa: không có xét nghiệm RDT hoặc kính hiển vi, không đủ thuốc ACTs hay artesunate tiêm, và không có chiến dịch IRS hay cấp phát màn.

Thiếu hụt nguồn lực: Nhân viên y tế có thể bị di tản, hệ thống báo cáo giám sát sụp đổ, chuỗi cung ứng bị đứt gãy. WHO từng ghi nhận tại Nam Sudan 2016‐2019, sốt rét chiếm tới 50% ca khám ngoại trú trong trại Bentiu, nhưng tỷ lệ tử vong trẻ em vẫn cao do thiếu thuốc và RDT.

Hậu quả: Khi hệ thống y tế tê liệt, số ca mắc tăng nhanh, số ca nặng không được điều trị kịp thời và tử vong tăng đáng kể. Điều này biến sốt rét từ bệnh lưu hành trở thành khủng hoảng y tế công cộng.

CÁC KỊCH BẢN SỐT RÉT TRONG TÌNH HUỐNG KHẨN CẤP

TCYTTG chỉ rõviệc ứng phó sốt rét không thể áp dụng một cách đồng loạt cho mọi bối cảnh. Tùy theo mức độ lưu hành, đặc điểm miễn dịch của cộng đồng và bản chất của khủng hoảng, nguy cơ bùng phát dịch và tử vong sẽ rất khác nhau. Để đảm bảo phản ứng phù hợp, TCYTTG đã xác định bốn kịch bản chính mà các quốc gia và tổ chức nhân đạo cần lưu ý:

Kịch bản 1: Dịch sốt rét trong bối cảnh không khẩn cấp (Malaria epidemics in non‐emergency situations)

Ở nhiều vùng vốn không phải là điểm nóng về sốt rét, dân cư thường không có hoặc đã mất miễn dịch. Điều này dễ thấy ở những vùng núi cao lạnh giá‐nơi nhiệt độ thấp khiến ký sinh trùng không thể hoàn tất chu kỳ trong muỗi/hoặc những vùng khô hạn kéo dài, muỗi khó sinh sản. Khi điều kiện khí hậu thay đổi đột ngột, cùng với sự gia tăng người mang ký sinh trùng sốt rét từ các khu vực có tỷ lệ lây truyền trung bình‐cao đến một khu vực có tỷ lệ lây truyền thấp hoặc không ổn định, hoặc một nhóm dân số chưa có miễn dịch di chuyển từkhu vực có tỷ lệ lây truyền thấp đến khu vực có tỷ lệ lây truyền trung bình‐cao, dịch sốt rét có thể bùng phát dữ dội. Một ví dụ điển hình là Pakistan năm 2022: sau nhiều năm hạn hán, các trận lũ lụt lớn đã tạo môi trường thuận lợi cho muỗi Anopheles sinh sôi. Kết quả là dịch sốt rét bùng phát mạnh ở các khu vực trước đó hầu như không ghi nhận ca bệnh, gây thiệt hại nặng nề về sức khỏe cộng đồng.

Trong bối cảnh này, vì không có yếu tố xung đột hay di dời quy mô lớn, trách nhiệm ứng phó thuộc về Chương trình sốt rét quốc gia (National malaria control programmes‐NMCPs), dựa trên hướng dẫn trong WHO malaria surveillance, monitoring and evaluation reference manual. Các cơ quan này phải chuẩn bị hệ thống giám sát chủ động, áp dụng ngưỡng dịch phù hợp để phát hiện sớm, đồng thời duy trì nguồn lực sẵn sàng can thiệp. Việc chậm trễ vài tuần cũng có thể khiến dịch lan rộng, đặc biệt trong những cộng đồng không có miễn dịch.

Kịch bản 2: Sốt rét trong khủng hoảng nhân đạo ở vùng lưu hành vừa‐cao (không phải dịch)

Một tình huống thường gặp khác là khi khủng hoảng nhân đạo xảy ra ngay tại vùng vốn đã có lưu hành sốt rét cao. Ở đây, số ca mắc có thể không vượt ngưỡng cảnh báo theo mùa truyền bệnh, nhưng tỷ lệ tử vong lại tăng mạnh do sự gián đoạn các dịch vụ y tế và các biện pháp phòng chống véc tơ. Người dân vốn quen sống với sốt rét (có miễn dịch bán phần) vẫn có thể mắc bệnh nặng nếu không tiếp cận được điều trị kịp thời.

Một ví dụ gần đây là miền Bắc Ethiopia năm 2021, khi xung đột buộc hàng chục nghìn ngườidi cư nội địa (Internally Displaced Persons‐IDPs)vốn sống ở vùng cao nguyên ít sốt rétphải rời khỏi vùng cao nguyên ít sốt rét để xuống sống tạm ở khu vực lưu hành. Sự thay đổi môi trường sống, cộng với việc mất mạng lưới y tế cơ bản, khiến số ca tử vong trong nhóm dân di dời này tăng cao bất thường. Trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ mang thai đặc biệt bị ảnh hưởng, do thiếu cả miễn dịch lẫn dịch vụ bảo vệ.

Trong bối cảnh này, TCYTTG khuyến nghị phải cân nhắc sốt rét là một ưu tiên hàng đầu trong mọi phản ứng nhân đạo, bất kể bệnh có được phân loại là dịch hay không. Các biện pháp cần tập trung vào bảo đảm chẩn đoán và điều trị sớm, cung cấp màn tẩm hóa chất cho các hộgia đình, và duy trì các dịch vụ y tế tối thiểu để giảm tử vong do sốt rét.

Kịch bản 3: Dịch sốt rét trong khủng hoảng nhân đạo (Malaria epidemics in humanitarian emergencies)

Trong các khủng hoảng nhân đạo, dịch sốt rét có thể dễ dàng bùng phát tại các trại tị nạn hoặc khu tập trung người di cư (IDPs) ở vùng lưu hành vừa đến cao. Nguyên nhân là do môi trường sống bị thay đổi và tạo điều kiện cho muỗi sinh sản: xây dựng nhà tạm bợ, nhiều vũng nước đọng quanh nơi ở, quản lý chất thải kém, và mật độ dân số quá cao. Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ truyền bệnh và bùng phát dịch trong thời gian ngắn.

Theo TCYTTG, dịch sốt rét trong khủng hoảng thường leo thang rất nhanh. Điều này có thể được nhận biết sớm thông qua số liệu từ các cơ sở y tế: số lượt khám ngoại trú vì sốt rét tăng đột biến, hoặc số ca nhập viện sốt rét nặng tăng rõ rệt chỉ trong một khoảng thời gian ngắn. Đây là những dấu hiệu cảnh báo quan trọng, cho thấy hệ thống y tế cần sớm kích hoạt phản ứng khẩn cấp để kiểm soát dịch bệnh.

Một trong những đặc điểm nghiêm trọng của sốt rét trong khủng hoảng nhân đạo là sự kết hợp gia tăng với các bệnh khác, đặc biệt là suy dinh dưỡng cấp tính nặng (Children with severe acute malnutrition‐SAM) ở trẻ em. Tình trạng này tạo thành một vòng xoắn bệnh tật‐suy dinh dưỡng‐tử vong.

Suy dinh dưỡng làm hệ miễn dịch tự nhiên suy yếu, khiến trẻ dễ mắc sốt rét nặng, khó thanh thải ký sinh trùng, và dễ tử vong. Ngược lại, sốt rét cùng các bệnh nhiễm trùng phổ biến khác (sởi, tiêu chảy, viêm phổi) lại làm tình trạng suy dinh dưỡng trầm trọng hơn thông qua chán ăn, nôn ói, tiêu chảy kéo dài, mất chất dinh dưỡng và thiếu máu.TCYTTG nhấn mạnh rằng trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ mang thai là những nhóm nguy cơ đặc biệt cao. Trẻ em bị sốt rét kèm SAM có nguy cơ tử vong rất lớn, và đôi khi còn không có biểu hiện sốt điển hình, gây khó khăn cho chẩn đoán.

Một ví dụ tại bang Borno, Nigeria, trong khủng hoảng nhân đạo tại đây, sốt rét cùng với suy dinh dưỡng cấp tính đã trở thành nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ em, các mối liên quan chặt chẽ đã được chứng minh giữa cân nặng thấp theo chiều cao và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, trong đó sốt rét giữ vai trò nổi bật.

TCYTTđưa ra khuyến nghị cụ thể:

‐ Tất cả trẻ dưới 5 tuổi nghi ngờ mắc sốt rét cần được xét nghiệm đồng thời sàng lọc dinh dưỡng.

‐ Trẻ mắc sốt rét kèm SAM phải được điều trị nội trú cả bằng thuốc sốt rét và hỗ trợ dinh dưỡng.

‐ Trẻ suy dinh dưỡng mức độ trung bình cũng cần được hỗ trợ bổ sung năng lượng để ngăn ngừa tiến triển thành SAM sau đợt bệnh.

‐ Các chương trình phòng chống sốt rét cần phối hợp với các tổ chức dinh dưỡng nhân đạo để xác định vùng có mức suy dinh dưỡng cao trùng với mùa cao điểm sốt rét, từ đó thiết kế các biện pháp tích hợp và đúng thời điểm.

Kịch bản 4: Sốt rét trong bối cảnh khẩn cấp y tế công cộng khác (Malaria in the context of other public health emergencies)

Trong những năm gần đây, thế giới liên tục đối mặt với các dịch bệnh lớn như Ebola hay COVID‐19. Trong bối cảnh này, sốt rét thường bị “che lấp”, do triệu chứng ban đầu (sốt, đau đầu, đau cơ, nôn) trùng lặp với nhiều bệnh khác như dengue, chikungunya, viêm màng não hay sốt vàng. Điều này vừa gây nguy cơ chẩn đoán sai, vừa khiến sốt rét bị bỏ sót khi toàn bộ nguồn lực y tế tập trung vào dịch bệnh mới.

Ví dụ, trong đợt dịch Sudan Ebola tại Uganda năm 2022, chương trình kiểm soát sốt rét đã được tích hợp vào phản ứng khẩn cấp. Các bệnh nhân có triệu chứng sốt đều được làm xét nghiệm kép (Ebola và sốt rét), nhờ đó tránh bỏ sót ca bệnh. Tương tự, trong đại dịch COVID‐19 (2020‐2021), nhiều chiến dịch phun hóa chất và cấp màn tẩm hoá chất đã bị trìhoãn lại, khiến số ca sốt rét tăng trở lại ở nhiều quốc gia châu Phi.

TCYTTG nhấn mạnh rằng trong mọi tình huống khẩn cấp y tế công cộng, tất cả bệnh nhân sốt có RDTs dương tính cần được điều trị đủ phác đồ thuốc sốt rét. Đồng thời, các chương trình sốt rét phải duy trì liên tục các biện pháp phòng chống, để không đánh mất thành quả đã đạt được trong nhiều năm.

Việc phân loại bốn kịch bản sốt rét theo tài liệu của TCYTT 2024 giúp các quốc gia nhận diện rõ rủi ro và có chiến lược ứng phó phù hợp. Từ các dịch bùng phát ngoài khẩn cấp do biến đổi khí hậu, đến tình trạng tử vong tăng cao trong khủng hoảng nhân đạo, các ổ dịch nhanh chóng trong trại tị nạn, và cả sốt rét bị “che lấp” trong dịch bệnh khác‐mỗi kịch bản đều đòi hỏi một cách tiếp cận riêng. Chỉ khi hiểu rõ sự khác biệt này, các chương trình phòng chống sốt rét mới có thể phân bổ nguồn lực hiệu quả, bảo vệ nhóm nguy cơ cao nhất và giảm thiểu tử vong trong khủng hoảng.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ (RISK ASSESSMENT)

Trong khủng hoảng nhân đạo, việc tiến hành đánh giá nguy cơ sốt rét ngay từ đầu là yếu tố quyết định thành công của các biện pháp ứng phó. Đánh giá nguy cơ giúp xác định khả năng dịch bùng phát, mức độ tử vong tiềm ẩn, và định hướng phân bổ nguồn lực để bảo vệ nhóm dân số dễ tổn thương nhất.TCYTTG khuyến nghị rằng đánh giá nguy cơ cần dựa trên cả tình hình hiện tại lẫn dự báo tương lai, đặc biệt trong bối cảnh khí hậu biến đổi, dòng người di cư phức tạp và hệ thống y tế dễ bị tổn thương.

Các yếu tố chính trong đánh giá nguy cơ

1. Mức độ lây truyền sốt rét hiện tại và tương lai trong khu vực khủng hoảng:

+ Bao gồm mức độ lưu hành vốn có (cao, thấp, không ổn định) và khả năng thay đổi do yếu tố môi trường, khí hậu.Ví dụ: lũ lụt hoặc nhiệt độ tăng bất thường có thể mở rộng phạm vi lây truyền

2. Trạng thái miễn dịch của cộng đồng bị ảnh hưởng:

+ Dân bản địa ở vùng truyền cao có miễn dịch bán phần.

+ Người di cư/IDPs từ vùng ít hoặc không có sốt rét thường không có miễn dịch, nên nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong cao.