Điều trị sốt rét do nhiễm ký sinh trùng sốt rét Plasmodium malariae

Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người có 4 loại là Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae và Plasmodium ovale. Tại nước ta trên thực tế thường hay gặp hai loại Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax gây bệnh; còn loại Plasmodium malariae chủ yếu chỉ phát hiện tại tỉnh Khánh Hòa, Plasmodium ovale thì hiếm gặp. Nếu xét nghiệm máu cho kết quả dương tính với Plasmodium malariae, bệnh nhân được điều như thế nào?

Theo thống kê của Viện Sốt rét‐Ký sinh trùng‐Côn trùng Quy Nhơn, bệnh nhân sốt rét do bị nhiễm ký sinh trùng Plasmodium malariae chủ yếu được phát hiện tại tỉnh Khánh Hòa. Năm 2010 có 24 bệnh nhân, năm 2011 có 5 bệnh nhân và 9 tháng đầu năm 2012 có 13 bệnh nhân; các địa phương khác hầu như chưa phát hiện được chủng loại ký sinh trùng gây bệnh này. Riêng tỉnh Đăk Nông chỉ phát hiện được 1 trường hợp duy nhất vào năm 2010. Sự đặc thù về tính chất lưu hành địa phương của chủng loại ký sinh trùng sốt rét Plasmodium malariae này tại tỉnh Khánh Hòa đang được các nhà khoa học nghiên cứu.

Ký sinh trùng sốt rét Plasmodium malariae (ảnh internet)

Đặc điểm lâm sàng

Trước khi bệnh khởi phát, bệnh nhân phải trải qua thời kỳ ủ bệnh, thời gian này tương ứng với giai đoạn ký sinh trùng sốt rét phát triển ở tế bào gan và chu kỳ phát triển ở hồng cầu. Ký sinh trùng sốt rét Plasmodium malariae có thời gian ủ bệnh từ 18 đến 35 ngày, trung bình 21 ngày; chúng có thể phát triển chậm trong hồng cầu. Vài ngày trước khi xuất hiện cơn sốt đầu tiên, bệnh nhân thường có một số triệu chứng khởi đầu như mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn… Trong thời gian phát bệnh, bệnh nhân thường bị sốt với đặc điểm cơn sốt cách nhau 2 ngày rất đặc trưng; khoảng cách giữa các cơn sốt có thể thay đổi. Có khi người bệnh bị sốt hai cơn gọi là sốt đôi hoặc sốt ba, rồi sau đó ngừng một thời gian. Plasmodium malariae thường gây nên cơn sốt cách nhau 3 ngày, tương ứng với 72 giờ. Nhìn chung cơn sốt khá nặng và kéo dài nhưng chu kỳ cơn sốt thưa; bệnh nhân không suy sụp nhiều, ít bị rối loạn trong cơ thể.

Hình thể của Plasmodium malariae (ảnh internet)

Phát hiện trên lam máu

Khi xét nghiệm máu, ký sinh trùng Plasmodium malariae được phát hiện thể tư dưỡng trẻ (thể nhẫn) với hình dạng, kích thước giống như thể tư dưỡng trẻ của Plasmodium vivax nhưng chỉ có một thể nhẫn trong hồng cầu. Thể tư dưỡng phát triển (thể amíp) phát triển chậm, không hoạt động mạnh như Plasmodium vivax, do đó chân giả không rõ. Khi còn non, có một không bào nhỏ ở gần nhân, dần dần mất đi, ký sinh trùng trở nên đặc. Thể tư dưỡng phát triển thường nằm vắt ngang qua hồng cầu như một dải khăn quàng. Hạt sắc tố thường khá nhiều, thô, tròn và có màu sẫm, thường tập trung ở một bên rìa nguyên sinh chất, phía đối diện là nhân to và dài. Sau khoảng 50 đến 60 giờ, ký sinh trùng chiếm toàn bộ hồng cầu nhưng không bao giờ to quá một hồng cầu bình thường.

Thể thư dưỡng già có hình dải khăn, nằm vắt ngang qua hồng cầu, hạt sắc tố ở một phía, nhân dài ở phía đối diện. Thể phân liệt sau khi hoàn thành sự phân chia, nhân và bào tương tạo ra từ 6 đến 12 mảnh tế bào non, trung bình 8 mảnh. Những mảnh tế bào non tương đối lớn từ 1,5 đến 1,7 µm; chúng xếp xen kẽ tương đối đều chung quanh một đám sắc tố như những cánh hoa. Thể giao bào của Plasmodium malariae gần tương tự như thể giao bào của Plasmodium vivax, chúng chỉ khác biệt là có kích thước nhỏ hơn nằm trong hồng cầu không trương to, không thay đổi về hình dạng và màu sắc. Giao bào đực nhỏ hơn giao bào cái, có hạt sắc tố màu nâu; giao bào cái có hạt sắc tố gần như đen. Hồng cầu bị ký sinh trùng Plasmodium malariae ký sinh không bị trương to hơn hồng cầu bình thường; không có sự thay đổi đặc biệt về hình dạng. Trong hồng cầu có nhứng hạt Zieman là những hạt thô, màu nâu đen, khó nhận dạng.

Những đặc điểm về hình thể của Plasmodium malariae là cơ sở để phân biệt với loại ký sinh trùng Plasmodium vivax khi chẩn đoán xác định bằng kết quả xét nghiệm lam máu.

Điều trị bệnh

Mặc dù hiện nay chủng loại Plasmodium malariae gây bệnh sốt rét chiếm tỷ lệ thấp trong cơ cấu chủng loại ký sinh trùng, chúng chỉ khu trú đặc thù chủ yếu tại tỉnh Khánh Hòa nhưng loại ký sinh trùng này cũng đã hiện diện và được phát hiện.

Thuốc chloroquine phosphate, viên 250mg (ảnh internet)

Ở nước ta, các nhà nghiên cứu đã xác định có cả 4 chủng loại ký sinh trùng sốt rét gây bệnh nhưng chủ yếu là hai chủng loại Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax. Tùy theo từng vùng, cơ cấu chủng loại ký sinh trùng sốt rét có tỷ lệ khác nhau nhưng nhìn chung Plasmodium falciparum chiếm 70 đến 90%; Plasmodium vivax chiếm 10 đến 30%; Plasmodium malariae chiếm 1 đến 3%. Riêng chủng loại Plasmodium ovale mới được phát hiện bằng kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction) ở một số vùng sốt rét lưu hành nặng. Gần đây bằng kỹ thuật PCR, các nhà khoa học đã phát hiện được cả 4 chủng loại ký sinh trùng sốt rét ở một số địa phương thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng tại nước ta như Khánh Hòa, Bình Phước, Lâm Đồng, Đăk Lăk, Gia Lai…; trong đó có sự có mặt của Plasmodium malariae chiếm tỷ lệ từ 3,2 đến 6,3% và Plasmodium ovale chiếm tỷ lệ từ 1,3 đến 2,8%. Đặc biệt ghi nhận kết quả xét nghiệm trên cùng một bệnh nhân đã phát hiện có sự nhiễm phối hợp của cả 2 hoặc 3 hay 4 chủng loại ký sinh trùng sốt rét với tỷ lệ từ 24 đến 81%. Vấn đề này đã gây khó khăn cho công tác điều trị do nhiễm ký sinh trùng sốt rét phối hợp.

Đối với việc điều trị sốt rét do nhiễm Plasmodium malariae, trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sốt rét được Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định số 4605/QĐ‐BYT ngày 24/11/2009 quy định bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chloroquine đơn thuần có thể mang lại hiệu quả tốt cho tất cả các đối tượng như trẻ em dưới 3 tuổi, trẻ em từ 3 tuổi trở lên, phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và phụ nữ có thai trên 3 tháng.

Thuốc chloroquine được Dự án Quốc gia Phòng chống Sốt rét cấp miễn phí cho người dân thuộc loại chloroquine phosphate, viên 250mg; trong đó có chứa 150mg base. Liều lượng được tính theo trọng lượng cơ thể với tổng liều 25mg base/kg cân nặng, chia cho 3 ngày điều trị với ngày đầu 10mg base/kg cân nặng; ngày thứ hai 10mg base/kg cân nặng và ngày thứ ba 5mg base/kg cân nặng. Ở những cơ sở y tế không có cân trọng lượng, có thể dùng thuốc bằng số viên thuốc quy định theo nhóm tuổi ghi trong phác đồ điều trị.