Chẩn đoán nhầm sốt rét: tác hại to lớn đối với người nghèo và những người có nguy cơ cao Tóm tắt Đối với tất cả các ca sốt rét, một phác đồ điều trị hiệu quả và phù hợp là rất cần thiết ngay khi phát hiện có những dấu hiệu đầu tiên về bệnh (trong vòng 24 giờ). Thực tế, hầu như các ca “sốt rét” (có sốt) đều được tự chẩn đoán và việc điều trị tại nhà, và các trường hợp tử vong đều xảy ra ở đây. Do đó, vấn đề có liên quan đến y đức và hiệu quả kinh tế đó là chỉ được phép sử dụng phác đồ phối hợp thuốc mới cho trường hợp sốt rét đơn thuần. Mặc dù, việc cải thiện sự chính xác trong chẩn đoán SR có mang lại hiệu quả thiết thực, nhưng các phương pháp chẩn đoán đơn giản, chính xác và tiết kiệm lại không được áp dụng rộng rãi, đặc biệt đối với những đối tượng thật sự cần thiết nhất là dân nghèo.
Trong một nghiên cứu gần đây tại Uganda, Karin Källander và cộng sự đã nhấn mạnh đến khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác SR, và nêu rõ tính cấp thiết về các phương tiện chẩn đoán tốt hơn để phục vụ cho các tuyến cơ sở, đặc bịêt là cộng đồng dân có đời sống kinh tế khó khăn. (Acta Trop 2004 90: 211‐14).
Hệ thống y tế tại cơ sở cần phải được cải thiện để phục vụ tốt cho công tác chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị kịp thời để giảm nhẹ những rủi ro của bệnh. Mặt khác, chẩn đoán nhầm SR là nhân tố góp phần vào cái vòng luẩn quẩn về sự gia tăng bệnh tật và lún sâu đói nghèo. Do vậy, cần phải tìm hiểu hơn nữa về nguyên nhân và tác hại của việc chẩn đoán nhầm SR ở cộng đồng dân nghèo và có nguy cơ cao.
Mỗi ngày có từ 3.000‐6.000 người chết do SR và con số này còn tiếp tục gia tăng hơn nữa. Trong số đó có khoảng 90% số ca là trẻ em châu Phi, và hầu hết các ca tử vong đều được ghi nhận là chết tại nhà. Khoảng 40% dân số ở các nước nghèo nhất trên thế giới có nguy cơ cao về nhiễm SR. Các tổ chức quốc tế đang khuyến khích việc điều trị tích cực và có hiệu cho tất cả các ca mắc SR trong vòng 24 giờ kể từ khi có những triệu chứng đầu tiên. Ở những đối tượng có nguy cơ cao, đây được coi là quy định đối với việc điều trị tại nhà cho trẻ em có biểu hiện sốt như SR. Trong một nghiên cứu về trẻ em tại các trung tâm y tế ở Uganda, Karin Källander và cộng sự1 cho biết có khoảng 30% trẻ biểu hiện triệu chứng của viêm phổi đi kèm với SR và do đó phải điều trị phối hợp cho 2 bệnh này. Điều này, cùng với các nghiên cứu trước đây,2 cho thấy rằng việc điều trị tại nhà những triệu chứng sốt ở trẻ em có thể gây nên tình trạng chẩn đoán quá mức SR với các triệu chứng gây sốt khác như bệnh viêm phổi.
Muỗi Anopheles‐ Nguồn gây bệnh sốt rét nhuy hiểm cho con người.
Việc thực hiện những khuyến cáo này, đặc biệt là đối với những đối tượng có nguy cơ rất cao về SR, là vô cùng khó khăn: hiệu quả của các phác đồ tự điều trị rẻ tiền có thể bị giảm thấp, các phác đồ phối hợp trở nên tốn kém hơn, và trong hầu hết các ca bệnh không được chẩn đoán là SR. Tổ chức y tế thế giới cũng đã thừa nhận việc điều trị phối hợp đối với các ca SR và các nỗ lực toàn cầu cũng tập trung vào việc tối ưu hoá và đánh giá cao các phác đồ đa hoá trị liệu khác nhau. 3‐5 Thách thức lớn nhất là liệu những phác đồ phối hợp đắt đỏ như thế này có thể đảm bảo đến được những người dân mắc SR thật sự hơn là một nhóm người thiểu số giàu có nào đó.
Một chương trình khung được thiết lập để hướng dẫn thu thập thông tin một cách có hệ thống những tác hại về mặt lâm sàng và kinh tế‐xã hội do việc chẩn đoán nhầm gây nên và điều này đặc biệt ảnh hưởng tới người nghèo và nguy cơ cao như thế nào (hình). 600 tài liệu được tham khảo nhưng không có tài liệu nào đề cập tới vấn đề chẩn đoán nhầm SR ở các đối tượng này. Do đó những thông tin về chẩn đoán nhầm SR cần được kết hợp với các dữ liệu về các tác hại của nó đối với toàn bộ cá nhân và cộng đồng sống trong điều kiện kinh tế khó khăn hoặc có nguy cơ nhiễm SR cao để minh chứng thêm vấn đề này.
PP chẩn đoán SR
Nguyên nhân chẩn đoán nhầm
Hậu quả của chẩn đoán nhầm
Tác hại nghiêm trọng đối với ngời nghèo và có nguy cơ cao
Y tế
Xã hội
Kinh tế
Chẩn đoán phỏng chừng (dựa trên dấu hiệu có sốt hay không, thực hiện tại nhà hoặc cơ sở y tế)
Xét nghiệm SR bằng kính hiển vi
Các thử nghiệm chẩn đoán nhanh
Các đặc điểm lâm sàng (có sốt) là đặc trưng, nhưng không đặc hiệu đơi với SR
‐ chẩn đoán quá mức SR (do nhầm với KSTSR)
‐ bảo dưỡng thiết bị yếu kém
‐ không có hệ thống giám sát hoặc cơ chế đảm bảo chất lượng.
không mang tính định lượng
có thể không mang tính đặc hiệu loài
đối với bản thân:
‐ bệnh kéo dài
‐ trầm trọng hơn
‐ điều trị sai
‐ ngộ độc thuốc
‐ mất lòng tin vào CSYT
‐ tin vào thầy lang
‐ lòng tự trọng giảm sút
‐ mất thu nhập
‐ chi phí cho thuốc men, vận chuyển, tư vấn
‐ mất việc
‐ không có tiền mua thức ăn, dạy dỗ con cái
đối với gia đình:
gia tăng căng thẳng
‐ địa vị xã hội ảnh hưởng
‐ ảnh hưởng tới cuộc sống
‐ gia đình tan vỡ (ly hôn, ly thân, con cái bị bỏ rơi)
Thu nhập gia đình giảm sút
‐ phụ nữ bị ảnh hưởng nghiêm trọng
‐ thiếu tiền, phải bán của cải, hoặc vay tiền với lãi xuất cao
‐ chủ nhà phải đi tìm việc, dẫn tới ly tán gia đình
đối với quốc gia:
‐ gia tăng hiện tượng kháng thuốc SR
‐ các CSYT bị quá tải vì những công việc không cần thiết
ảnh hưởng tới các mối quan hệ trong gia đình và xã hội
‐ giảm sức sản xuất
‐ giảm tăng trưởng kinh tế
‐ dữ liệu YT chung thiếu chính xác
‐ thông tin về lập kế hoạch và ngân sách thiếu tin cậy
Cơ hội học hành bị ảnh hưởng
Làm suy thoái kinh tế đất nước
Hình: Tác hại của chẩn đoán nhầm SR đới với người nghèo và người có nguy cơ cao
Chẩn đoán nhầm bệnh SR không những gây tác hại đối với từng cá nhân, mà còn với cộng đồng và toàn xã hội. Đối với cá nhân, điều trị tất cả các triệu chứng sốt được nghi là SR dẫn đến nguy cơ tử vong vô cùng lớn.2 Việc chẩn đoán nhầm với SR sẽ đẩy bệnh nhân đến các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc, trong khi nguyên nhân thật sự của bệnh thì không được chẩn đoán và điều trị. Hậu quả là bệnh càng ngày kéo dài và trầm trọng hơn, ảnh hưởng tới đời sống kinh tế và sản xuất, cũng như thường xuyên phải đi khám bác sĩ.
Ảnh hưởng đặc biệt tới người nghèo và nguy cơ cao
Ký sinh trùng P. falcipadium
So với những người giàu, người nghèo ít có cơ hội để tiếp cận với phương thức điều trị hiện đại, nên thường dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị, cũng như một số bệnh nặng khác (Worrall E, Basu S, Hanson K, London School of Hygiene and Tropical Medicine, personal communication). Nếu điều này cộng thêm sự chẩn đoán không chính xác, niềm tin vào các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sẽ giảm đi, thay vào đó, họ sẽ tìm những phương thức điều trị cổ truyền, vì mang niềm tin rằng những phương thuốc này sẽ chữa khỏi SR, mức độ bệnh do vậy cũng càng thêm trầm trọng. Mặc khác, lý do người dân không muốn đến khám tại các cơ sở y tế là thời gian chờ được khám chữa bệnh quá lâu, chi phí thốn kém, không đủ thuốc, và đặc biệt là thái độ phân biệt đối xử người nghèo của các nhân viên y tế 11 đã dẫn tới tình trạng bệnh càng trầm trọng và kéo dài hơn.
Một khi đã mắc bệnh, họ sẽ mất thời gian cho tập trung sản xuất, đây là bất lợi lớn của những người nghèo so với những người giàu có hơn. Hầu hết các gia đình ở các nước nghèo nằm trong vùng SRLH sống dựa vào các nguồn thu từ lao động trực tiếp mà không có bất cứ khoản tiết kiệm hay bảo hiểm nào khi bị bệnh. Đời sống kinh tế bấp bênh, các chi phí chăm sóc sức khoẻ ngày càng tăng và tình trạng bệnh kéo dài do chẩn đoán nhầm SR đã đẩy họ càng dấn sâu vào cảnh bệnh tật và khốn cùng. Tình cảnh bi đát này sẽ còn tệ hại hơn vì người bệnh phải mất thời gian trị bệnh hoặc phải chăm sóc những người đau ốm trong gia đình. Hậu quả này càng nghiêm trọng hơn đối với phụ nữ, những người còn phải gánh vác mọi chuyện trong gia đình. Trẻ em thì phải nghỉ học vì phải đi kiếm tiền để phụ giúp gia đình, dẫn đến thi rớt, phải học lại và tình trạng đói nghèo và nguy cơ mắc SR cứ kéo dài mãi không bao giờ chấm dứt.12,13
(còn tiếp)
References 1. Symptom overlap for malaria and pneumonia. Acta Trop 2004 90: 211‐214. MEDLINE | CrossRef
2. Overlap in the clinical features of pneumonia and malaria in African children. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993 87: 662‐665. MEDLINE | CrossRef
3.
4. Artesunate combinations for treatment of malaria: meta‐analysis. Lancet 2004 363: 9‐17. Abstract | Full Text | PDF (115 KB) | CrossRef
5. Dihydroartemisinin‐piperaquine against multidrug‐resistant Plasmodium falciparum malaria in
6. Use of clinical algorithms for diagnosing malaria. Trop Med Int Health 2002 7: 45‐52. MEDLINE | CrossRef
7. A community‐based programme to provide prompt and adequate treatment of presumptive malaria in children. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997 1: 512‐517
8. Self‐treatment for malaria: the evidence and methodological issues. Health Policy Plan 2002 17: 333‐344. MEDLINE
9. Coordination for better laboratory services. World Health Forum 1996 17: 200‐202. MEDLINE
10. Rapid diagnostic testing for malaria. Trop Med Int Health 2003 8: 87‐93
11. Voices of the poor crying out for change. World Bank 2000 Washington DCWorld Bank,
12. Socio‐economic factors in malaria control. World Health Forum 1994 15: 265‐268. MEDLINE
13. The economic and social burden of malaria. Nature 2002 415: 680‐685. MEDLINE | CrossRef
14. Ability to pay for health care: concepts and evidence. Health Policy Plan 1996 11: 219‐237. MEDLINE
15. Household cost of seeking malaria care. Soc Sci Med 1997 45: 659‐667
16. Disease classification in rural
17. Economic cost of malaria. RBM Info Sheet 2003 10:
18.
19. Are people willing and able to pay for health services?. Soc Sci Med 1989 29: 35‐42
20. A price to pay. Int J Health Plann Manage 1990 5: 287‐312
21. Conquering the intolerable burden of malaria. Am J Trop Med Hyg 2004 71: 1‐15. MEDLINE
22. Changing the first line drug for malaria treatment. Health Econ 2001 10: 731‐749. MEDLINE | CrossRef
Đối với tất cả các ca sốt rét, một phác đồ điều trị hiệu quả và phù hợp là rất cần thiết ngay khi phát hiện có những dấu hiệu đầu tiên về bệnh (trong vòng 24 giờ). Thực tế, hầu như các ca “sốt rét” (có sốt) đều được tự chẩn đoán và việc điều trị tại nhà, và các trường hợp tử vong đều xảy ra ở đây. Do đó, vấn đề có liên quan đến y đức và hiệu quả kinh tế đó là chỉ được phép sử dụng phác đồ phối hợp thuốc mới cho trường hợp sốt rét đơn thuần. Mặc dù, việc cải thiện sự chính xác trong chẩn đoán SR có mang lại hiệu quả thiết thực, nhưng các phương pháp chẩn đoán đơn giản, chính xác và tiết kiệm lại không được áp dụng rộng rãi, đặc biệt đối với những đối tượng thật sự cần thiết nhất là dân nghèo.
Trong một nghiên cứu gần đây tại Uganda, Karin Källander và cộng sự đã nhấn mạnh đến khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác SR, và nêu rõ tính cấp thiết về các phương tiện chẩn đoán tốt hơn để phục vụ cho các tuyến cơ sở, đặc bịêt là cộng đồng dân có đời sống kinh tế khó khăn. (Acta Trop 2004 90: 211‐14).
Hệ thống y tế tại cơ sở cần phải được cải thiện để phục vụ tốt cho công tác chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị kịp thời để giảm nhẹ những rủi ro của bệnh. Mặt khác, chẩn đoán nhầm SR là nhân tố góp phần vào cái vòng luẩn quẩn về sự gia tăng bệnh tật và lún sâu đói nghèo. Do vậy, cần phải tìm hiểu hơn nữa về nguyên nhân và tác hại của việc chẩn đoán nhầm SR ở cộng đồng dân nghèo và có nguy cơ cao.
Mỗi ngày có từ 3.000‐6.000 người chết do SR và con số này còn tiếp tục gia tăng hơn nữa. Trong số đó có khoảng 90% số ca là trẻ em châu Phi, và hầu hết các ca tử vong đều được ghi nhận là chết tại nhà. Khoảng 40% dân số ở các nước nghèo nhất trên thế giới có nguy cơ cao về nhiễm SR. Các tổ chức quốc tế đang khuyến khích việc điều trị tích cực và có hiệu cho tất cả các ca mắc SR trong vòng 24 giờ kể từ khi có những triệu chứng đầu tiên. Ở những đối tượng có nguy cơ cao, đây được coi là quy định đối với việc điều trị tại nhà cho trẻ em có biểu hiện sốt như SR. Trong một nghiên cứu về trẻ em tại các trung tâm y tế ở Uganda, Karin Källander và cộng sự1 cho biết có khoảng 30% trẻ biểu hiện triệu chứng của viêm phổi đi kèm với SR và do đó phải điều trị phối hợp cho 2 bệnh này. Điều này, cùng với các nghiên cứu trước đây,2 cho thấy rằng việc điều trị tại nhà những triệu chứng sốt ở trẻ em có thể gây nên tình trạng chẩn đoán quá mức SR với các triệu chứng gây sốt khác như bệnh viêm phổi.
|
| Muỗi Anopheles‐ Nguồn gây bệnh sốt rét nhuy hiểm cho con người. |
Việc thực hiện những khuyến cáo này, đặc biệt là đối với những đối tượng có nguy cơ rất cao về SR, là vô cùng khó khăn: hiệu quả của các phác đồ tự điều trị rẻ tiền có thể bị giảm thấp, các phác đồ phối hợp trở nên tốn kém hơn, và trong hầu hết các ca bệnh không được chẩn đoán là SR. Tổ chức y tế thế giới cũng đã thừa nhận việc điều trị phối hợp đối với các ca SR và các nỗ lực toàn cầu cũng tập trung vào việc tối ưu hoá và đánh giá cao các phác đồ đa hoá trị liệu khác nhau. 3‐5 Thách thức lớn nhất là liệu những phác đồ phối hợp đắt đỏ như thế này có thể đảm bảo đến được những người dân mắc SR thật sự hơn là một nhóm người thiểu số giàu có nào đó.
Một chương trình khung được thiết lập để hướng dẫn thu thập thông tin một cách có hệ thống những tác hại về mặt lâm sàng và kinh tế‐xã hội do việc chẩn đoán nhầm gây nên và điều này đặc biệt ảnh hưởng tới người nghèo và nguy cơ cao như thế nào (hình). 600 tài liệu được tham khảo nhưng không có tài liệu nào đề cập tới vấn đề chẩn đoán nhầm SR ở các đối tượng này. Do đó những thông tin về chẩn đoán nhầm SR cần được kết hợp với các dữ liệu về các tác hại của nó đối với toàn bộ cá nhân và cộng đồng sống trong điều kiện kinh tế khó khăn hoặc có nguy cơ nhiễm SR cao để minh chứng thêm vấn đề này.
| PP chẩn đoán SR | Nguyên nhân chẩn đoán nhầm | Hậu quả của chẩn đoán nhầm | Tác hại nghiêm trọng đối với ngời nghèo và có nguy cơ cao | ||
| Y tế | Xã hội | Kinh tế | |||
| Chẩn đoán phỏng chừng (dựa trên dấu hiệu có sốt hay không, thực hiện tại nhà hoặc cơ sở y tế) Xét nghiệm SR bằng kính hiển vi
Các thử nghiệm chẩn đoán nhanh
| Các đặc điểm lâm sàng (có sốt) là đặc trưng, nhưng không đặc hiệu đơi với SR ‐ chẩn đoán quá mức SR (do nhầm với KSTSR) ‐ bảo dưỡng thiết bị yếu kém ‐ không có hệ thống giám sát hoặc cơ chế đảm bảo chất lượng. không mang tính định lượng có thể không mang tính đặc hiệu loài | đối với bản thân: ‐ bệnh kéo dài ‐ trầm trọng hơn ‐ điều trị sai ‐ ngộ độc thuốc
| ‐ mất lòng tin vào CSYT ‐ tin vào thầy lang ‐ lòng tự trọng giảm sút | ‐ mất thu nhập ‐ chi phí cho thuốc men, vận chuyển, tư vấn | ‐ mất việc ‐ không có tiền mua thức ăn, dạy dỗ con cái |
| đối với gia đình: gia tăng căng thẳng | ‐ địa vị xã hội ảnh hưởng ‐ ảnh hưởng tới cuộc sống ‐ gia đình tan vỡ (ly hôn, ly thân, con cái bị bỏ rơi) | Thu nhập gia đình giảm sút | ‐ phụ nữ bị ảnh hưởng nghiêm trọng ‐ thiếu tiền, phải bán của cải, hoặc vay tiền với lãi xuất cao ‐ chủ nhà phải đi tìm việc, dẫn tới ly tán gia đình | ||
| đối với quốc gia: ‐ gia tăng hiện tượng kháng thuốc SR ‐ các CSYT bị quá tải vì những công việc không cần thiết | ảnh hưởng tới các mối quan hệ trong gia đình và xã hội | ‐ giảm sức sản xuất ‐ giảm tăng trưởng kinh tế ‐ dữ liệu YT chung thiếu chính xác ‐ thông tin về lập kế hoạch và ngân sách thiếu tin cậy | Cơ hội học hành bị ảnh hưởng Làm suy thoái kinh tế đất nước | ||
Hình: Tác hại của chẩn đoán nhầm SR đới với người nghèo và người có nguy cơ cao
Chẩn đoán nhầm bệnh SR không những gây tác hại đối với từng cá nhân, mà còn với cộng đồng và toàn xã hội. Đối với cá nhân, điều trị tất cả các triệu chứng sốt được nghi là SR dẫn đến nguy cơ tử vong vô cùng lớn.2 Việc chẩn đoán nhầm với SR sẽ đẩy bệnh nhân đến các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc, trong khi nguyên nhân thật sự của bệnh thì không được chẩn đoán và điều trị. Hậu quả là bệnh càng ngày kéo dài và trầm trọng hơn, ảnh hưởng tới đời sống kinh tế và sản xuất, cũng như thường xuyên phải đi khám bác sĩ.
Ảnh hưởng đặc biệt tới người nghèo và nguy cơ cao
Ký sinh trùng P. falcipadium
So với những người giàu, người nghèo ít có cơ hội để tiếp cận với phương thức điều trị hiện đại, nên thường dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị, cũng như một số bệnh nặng khác (Worrall E, Basu S, Hanson K, London School of Hygiene and Tropical Medicine, personal communication). Nếu điều này cộng thêm sự chẩn đoán không chính xác, niềm tin vào các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sẽ giảm đi, thay vào đó, họ sẽ tìm những phương thức điều trị cổ truyền, vì mang niềm tin rằng những phương thuốc này sẽ chữa khỏi SR, mức độ bệnh do vậy cũng càng thêm trầm trọng. Mặc khác, lý do người dân không muốn đến khám tại các cơ sở y tế là thời gian chờ được khám chữa bệnh quá lâu, chi phí thốn kém, không đủ thuốc, và đặc biệt là thái độ phân biệt đối xử người nghèo của các nhân viên y tế 11 đã dẫn tới tình trạng bệnh càng trầm trọng và kéo dài hơn.
References 1. Symptom overlap for malaria and pneumonia. Acta Trop 2004 90: 211‐214. MEDLINE | CrossRef
2. Overlap in the clinical features of pneumonia and malaria in African children. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993 87: 662‐665. MEDLINE | CrossRef
3.
4. Artesunate combinations for treatment of malaria: meta‐analysis. Lancet 2004 363: 9‐17. Abstract | Full Text | PDF (115 KB) | CrossRef
5. Dihydroartemisinin‐piperaquine against multidrug‐resistant Plasmodium falciparum malaria in
6. Use of clinical algorithms for diagnosing malaria. Trop Med Int Health 2002 7: 45‐52. MEDLINE | CrossRef
7. A community‐based programme to provide prompt and adequate treatment of presumptive malaria in children. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997 1: 512‐517
8. Self‐treatment for malaria: the evidence and methodological issues. Health Policy Plan 2002 17: 333‐344. MEDLINE
9. Coordination for better laboratory services. World Health Forum 1996 17: 200‐202. MEDLINE
10. Rapid diagnostic testing for malaria. Trop Med Int Health 2003 8: 87‐93
11. Voices of the poor crying out for change. World Bank 2000 Washington DCWorld Bank,
12. Socio‐economic factors in malaria control. World Health Forum 1994 15: 265‐268. MEDLINE
13. The economic and social burden of malaria. Nature 2002 415: 680‐685. MEDLINE | CrossRef
14. Ability to pay for health care: concepts and evidence. Health Policy Plan 1996 11: 219‐237. MEDLINE
15. Household cost of seeking malaria care. Soc Sci Med 1997 45: 659‐667
16. Disease classification in rural
17. Economic cost of malaria. RBM Info Sheet 2003 10:
18.
19. Are people willing and able to pay for health services?. Soc Sci Med 1989 29: 35‐42
20. A price to pay. Int J Health Plann Manage 1990 5: 287‐312
21. Conquering the intolerable burden of malaria. Am J Trop Med Hyg 2004 71: 1‐15. MEDLINE
22. Changing the first line drug for malaria treatment. Health Econ 2001 10: 731‐749. MEDLINE | CrossRef
