Giới thiệu ca bệnh nhiễm giun lươn trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch thất bại với điều trị chuẩn (A case of persistent strongyloides infection in the immunocompromised patient: failure of standard therapy)

Bệnh giun lươn là nhiễm trùng một loại giun tròn đường ruột gây ra do loại Strongyloides stercoralis. Tỷ lệ nhiễm giun lươn ở nhóm bệnh nhân nhiễm HTLV‐1 cao hơn người bình thường. Sự gia tăng và giảm sức đề kháng của bệnh nhân này được báo cáo nhiều trên những y văn. Giai đoạn tăng nhiễm có liên quan đến sựu xâm nhập của giun vào dường hô hấp và tiêu hóa dẫn đến nhiễm ký sinh trùng lan tỏa vào các cơ quan của cơ thể.

Trình bày ca bệnh

Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân 35 tuổi người Jamaica với bệnh sử nhiễm HTLV‐1, có triệu chứng đau bụng nghiêm trọng, nôn mửa, sụt cân nhiều và thiếu máu thiếu sắt. Nội soi và sinh thiết cho thấy ruột phẳng láng với ký sinh trùng strongyloides stercoralis (hình 1). Anh ta được điều trị giun lươn bằng ivermectin trong hai ngày. Ba năm sau, ông ta quay lại với bệnh cảnh sốt, ho, khó thở, sụt cân nhiều và kèm bệnh lý hạch (lymphadenopathy). Sinh thiết hạch lympho cho thấy bản chất là u lympho tế bào T (T‐cell lymphoma). X‐quang phổi và CT cho thấy thâm nhiễm nhu mô nhiều vùng. Soi phế quản với hút dịch phế quản cho kết quả có ấu trùng Strongyloidoses stercolaris.

Ông ta được cho điều trị liệu trình điều trị 6 đợt với phác đồ hyper‐CVADđể điều trị bệnh T‐cell Leukemia/lymphoma (ATLL), 2 ngày điều trị ivermectin và 10 ngày albendazole 400mg, hai lần mỗi ngày cho điều trị giun lươn. Sau khi cải thiện triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đã xuất viện. Sau một tháng bệnh nhân tái nhập viện với bệnh cảnh khó thở khi nghỉ ngơi. Trong khi kháng sinh phổ rộng và liêu pháp ký sinh trùng đưa vào nhưng tình trạng ngày càng nặng hơn, giảm oxy máu, cấy máu và nhuộm gram âm tính kèm theo chủng enterococcus faecium kháng vancomycin. Cho dù cố gắng điều trị song bệnh nhân đã tử vong do biến chứng suy đa phủ tạng/cơ quan (multisystem organ failure).

Bàn luận

Bệnh giun lươn lan tỏa toàn thân là một bệnh lý góp phần vào tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ tử vong được nhiều báo cáo có thể lên đến 86%. HTLV‐1 và bệnh giun lươn được công bố là thường đồng nhiễm với nhau. Những bệnh nhân đồng nhiễm với HTLV‐1 có mức interferon‐gamma và interleukin (IL) ‐10 cao hơn và mức IL‐4, IL‐5, IgE thấp hơn những bệnh nhân không có mắc giun lươn. Điều này chỉ ra một mối liên quan chặt chẽ giữa đáp ứng Th2 với Th1‐ điểm mấu chốt quan trọng trong phòng chống bệnh giun sán. Điều này góp phần vào mức độ nặng của bệnh và gây ra thất bại điều trị với phác đồ chuẩn.

Bạch cầu Eosin là một yếu tố quan trọng góp phần bảo vệ vật chủ khỏi cơn tăng nhiễm. Bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng eosin rất kém. Nhiễm trùng Gram âm là nguyên nhân chính gây tử vong trên các bệnh nhân này. Còn ký sinh trùng đóng vai trò trực tiếp trong sự lan rộng tới các phần cơ thể.

Do tình trạng suy giảm miễn dịch, liệu pháp điều trị chuẩn với albendazole và ivermectin cho hội chứng tăng nhiễm không thể đủ khống chế ký sinh trùng. Những xét nghiệm tiếp theo, nhất là xét nghiệm phân và sinh thiết được thực hiện để đảm bảo loại khỏi ký sinh trùng ra cơ thể. Nếu là điều trị không dứt điểm hoặc tái nhiễm thì khó xác định được, khi đó lặp lại thiabendazole, albendazole hoặc ivermectin là một chỉ định. Thời gian điều trị có thể kéo dài tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Liệu trình hàng tháng ngắn ngày cho thấy có thể giảm lượng giun (worm load) cho nên sẽ ngăn ngừa tái nhiễm giun trở lại.

Kết luận

Nói tóm lại, điều trị kinh điển cho S. stercoralis đủ để điều trị tốt cho ca lâm sàng giun lươn với tình trạng vật chủ có miễn dịch tốt; ngược lại sẽ thất bại cao nếu vật chủ suy giảm miễn dịch.